基

本

情

况

姓 名

性别

出生月日

学 号

民族

入学时间

身份证号

政治面貌

户籍性质

农村/城市

联系电话

家

庭

成

员

情

况

姓 名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

家庭

经济

状况

家庭住址

邮编

联系电话

家庭人口数

家庭年收入

人均年收入

主要收入来源

申

请

理

由

申请人（签名）：              家长（签名）：              年   月   日

班级院系审核意见

班主任（签字）：              院系领导（签字）：           年   月   日

学校审核意见及公示结果

负责人：                                       公 章